I sintomi principali di perforazione di un'ulcera allo stomaco

L'ulcera gastrica e duodenale perforata o perforata è una malattia grave e molto pericolosa. In breve tempo (alcune ore) una persona sviluppa un'infiammazione purulenta della cavità addominale. Se, per non dare urgentemente cure mediche di emergenza al paziente, la malattia si conclude con esito fatale.

Descrizione della malattia

L'ulcera perforata è un foro passante formato nelle pareti degli organi digestivi a seguito di un'infiammazione ricorrente. In questo caso, all'interno dell'organo, possono esserci forti emorragie. Ma il pericolo principale sta nel fatto che, con questa patologia, il contenuto dello stomaco o dell'intestino entra nella cavità addominale.

Come risultato degli effetti batterici e chimici delle sostanze tossiche nel peritoneo, inizia un'infiammazione purulenta (peritonite). In considerazione del fatto che il processo infiammatorio si sviluppa alla velocità della luce, in assenza di cure di emergenza, le conseguenze saranno tragiche.

La perforazione di un'ulcera allo stomaco non è una malattia indipendente. Appare sullo sfondo di una malattia ulcerosa già esistente nello stomaco e nel duodeno. Se l'ulcera peptica non viene trattata per un lungo periodo, l'acido cloridrico può perforare lo strato mucoso dell'organo digestivo fino a formare un foro passante.

Questo difetto può verificarsi non solo nello stomaco, ma anche nell'intestino e sulle pareti dell'esofago. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, la perforazione si verifica nella parte inferiore dello stomaco o nel bulbo del duodeno, che lo confina. La dimensione del foro perforato può raggiungere 10 cm di diametro.

Perforazione di ulcera gastrica e duodenale intestino colpisce circa il 10% dei pazienti con diagnosi di malattia ulcerosa del tratto digestivo, che è piuttosto alto.

In considerazione del fatto che la diffusione dell'infezione nella cavità addominale è rapida, la mortalità con un'ulcera perforata è molto alta.

Con pronto soccorso immediato e intervento chirurgico rapido, questo indicatore non supera il 18%. Se, dall'inizio della rilevazione dei sintomi prima che l'operazione richieda più di 12 ore, il tasso di mortalità è di circa il 70%. In questo caso, i pazienti con esito favorevole del trattamento sono generalmente sotto i 50 anni di età.

Questa malattia colpisce tutte le categorie della popolazione, compresi i bambini, ma, nelle donne, è parecchie volte meno comune che negli uomini.

Il più alto tasso di incidenza ricade sugli uomini di età compresa tra 20 e 50 anni. Nei giovani, la perforazione dello stomaco può apparire improvvisamente. In questo caso, una persona potrebbe precedentemente sentirsi in salute.

Cause della malattia

La perforazione delle pareti degli organi digestivi appare come una complicazione dell'ulcera dello stomaco e del duodeno. È iniziato da una grande quantità di acido cloridrico, prodotto dallo stomaco per digerire il cibo. La medicina moderna ritiene che la causa principale dell'ulcera sia il batterio Helicobacter pylori. Tuttavia, per la sua attivazione nel corpo, sono necessari fattori stimolanti. Questi includono:

  • disturbi nel sistema immunitario del corpo;
  • uso a lungo termine di farmaci antibatterici, che influenzano fortemente la microflora del tubo digerente;
  • disturbi nervosi, forte stress psico-emotivo;
  • fumo frequente. Questo riduce le funzioni protettive del corpo, c'è uno squilibrio nello strato mucoso;
  • alcolismo cronico. La membrana mucosa viene danneggiata a causa dell'azione costante di bevande contenenti alcol;
  • dieta impropria. Abuso di cibi grassi e nocivi, che influiscono negativamente sulla mucosa. L'assunzione di cibo molto caldo o freddo, che danneggia le pareti dell'organo digestivo. Digiuno a lungo termine o assunzione eccessiva di grandi quantità di cibo, che allunga le pareti dello stomaco;
  • fattore genetico. Predisposizione ereditaria a tali malattie;
  • forte attività fisica, trauma addominale.

Tipi di ulcere

La perforazione dell'ulcera gastrica può essere di natura diversa e variare in sede, natura dell'origine e manifestazioni cliniche. Il decorso della malattia può avvenire in modi diversi, a seconda di un numero di fattori.

L'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno si differenzia per le ragioni che l'hanno provocata: cronica, a lunga durata sullo sfondo della gastrite ulcerosa e acuta (improvvisamente dovuta ad altri fattori). Inoltre, può apparire a causa di infezione da parassiti, comparsa di tumori o interruzione dei vasi sanguigni (trombosi, ecc.). I buchi localizzati possono essere nelle pareti dello stomaco (sia nella parte inferiore che in altri reparti) e nel duodeno. Il foro passante può essere aperto:

  • nel peritoneo (forma tipica);
  • nella forma atipica: nell'omento, l'area tra le aderenze, la cellulosa retroperitoneale;
  • in combinazione con sanguinamento - nella cavità addominale o nel tratto gastrointestinale.

In alcuni casi, l'ulcera può essere coperta da un altro organo situato nelle vicinanze, quindi c'è una perforazione coperta. In considerazione di questa circostanza, l'ingestione del contenuto dell'intestino nel peritoneo può cessare. Quindi, le sensazioni del dolore vengono cancellate, l'infiammazione purulenta è localizzata nella regione subpatica o nella fossa iliaca.

Se, nel tempo, la perforazione si riapre nella cavità addominale, compaiono i sintomi iniziali e l'infiammazione progredisce. Un'altra opzione è possibile, in cui l'ascesso si sviluppa nel sito della localizzazione originale. Molto raramente, c'è una situazione in cui un'ulcera coperta si espande e una cicatrice appare al suo posto.

Con una forma atipica, la perforazione può aprirsi nella ghiandola situata dietro lo stomaco o nello spazio tra i picchi. In questi casi può essere molto difficile fare una diagnosi, perché le manifestazioni cliniche sono piuttosto atipiche. A causa della penetrazione della perforazione nel tessuto della ghiandola, inizia l'infiammazione purulenta.

Alla sua scoperta lunga, l'ascesso si sviluppa, che provoca l'erosione di pareti di uno stomaco. Con questa situazione, il peritoneo della parete dello stomaco e la peritonite del fulmine sono perforati. Di conseguenza, si verifica uno shock tossico.

Nelle fasi di sviluppo dell'infiammazione purulenta, la perforazione dello stomaco e delle ulcere duodenali si differenzia nelle seguenti fasi:

  • stadio dello shock primario (sviluppo della peritonite chimica);
  • la diffusione dei batteri, seguita da una risposta infiammatoria (periodo falso positivo);
  • vasto processo purulento-infiammatorio in forma grave.

I sintomi della malattia

L'ulcera perforata dello stomaco ha sintomi che indicano chiaramente la presenza di questa malattia. Cambiamenti sintomatici, a seconda delle fasi di sviluppo dell'ascesso. I primi segni della presenza di ulcere perforate cominciano ad apparire dal momento della penetrazione nel peritoneo del contenuto del tubo digerente.

Il primo stadio dura circa sei ore ed è caratterizzato dalla comparsa di un forte dolore acuto nella parte superiore dell'addome. Quindi, le sensazioni dolorose si diffondono sull'addome e possono dare alla spalla e all'area scapolare a destra.

Il dolore è così forte che la persona mente, piegata, non cambia la posizione. Il viso impallidisce, c'è un sudore freddo. In questo caso, potrebbe esserci una diminuzione dell'impulso. I muscoli addominali sono molto tesi e non partecipano al processo respiratorio.

Inoltre, arriva la seconda fase, che richiede da 6 a 12 ore ed è caratterizzata da un benessere immaginario. I segni esterni (polso, respirazione, ecc.) Sono normalizzati, il pallore della pelle viene eliminato. Ciò si traduce in un rivestimento bianco sulla lingua.

Il dolore viene gradualmente cancellato, ma con dolore alla palpazione sono presenti sensazioni. I muscoli addominali si rilassano un po '. Il dolore può comparire nell'addome inferiore, a destra, a causa della perdita di secrezione purulenta. La peristalsi dell'intestino si estingue, il che è associato alla paralisi della muscolatura intestinale.

Un medico che esamina un paziente in questa fase può fare una conclusione errata e diagnosticare un'appendicite. Il paziente, sentendo la remissione dei sintomi, può rifiutare il ricovero in ospedale. In questa fase di infiammazione, è necessario porre una diagnosi affidabile, poiché la procrastinazione può costare la vita di una persona. Nella terza fase della malattia, che inizia, 12 ore dopo la scoperta dell'ulcera, c'è un netto peggioramento della condizione. Inizia un vomito forte, spesso ripetuto. Il paziente ha la febbre, le palpitazioni cardiache, una diminuzione della pressione.

Si osservano pelle secca e mucose. La lingua è ricoperta da un rivestimento marrone. Nell'addome, si verifica gonfiore, quando si avverte la palpazione della presenza di liquido. Urgente intervento chirurgico, in questa fase è per lo più inutile.

Diagnosi della malattia

La diagnosi di ulcere perforate dello stomaco e del duodeno viene eseguita mediante test di laboratorio. In primo luogo, il medico effettua un esame generale, con la palpazione e l'identificazione dei reclami. Una radiografia può essere prescritta per rilevare l'aria nel peritoneo.

Il paziente dona sangue per analisi generali e biochimiche. Questo permette di determinare la presenza di infiammazione nel corpo e il grado di intossicazione.

Verificare la presenza di un'ulcera consente l'esame endoscopico, che viene effettuato utilizzando una sonda inserita nello stomaco del paziente. Questo determina la posizione della localizzazione della perforazione e le sue dimensioni. Se la diagnosi è difficile, la parete gastrica è alleviata con l'aria.

Per identificare le violazioni nel lavoro del sistema cardiovascolare, viene prescritto un elettrocardiogramma. Questo ha un ruolo importante nella pianificazione dell'operazione. Un tale studio, come gli ultrasuoni, rende possibile vedere un ascesso nascosto nello spazio tra i picchi. Mostra anche la presenza di liquido nello spazio addominale.

Trattamento della perforazione

Il trattamento di un'ulcera perforata comporta un intervento chirurgico. Se il paziente rifiuta l'operazione, si verifica un esito letale.

Con l'ulcera perforata dello stomaco, le operazioni possono essere suddivise in due tipi principali:

  • con conservazione degli organi - sutura di ulcere perforate;
  • con rimozione parziale del tessuto gastrico (escissione dell'ulcera).

La scelta della tecnologia dipende da diversi fattori. Questi includono:

  • l'età e le condizioni del paziente;
  • origine e localizzazione della perforazione;
  • grado di ascesso;
  • tempo di peritonite.
Le ulcere perforate da cucire vengono eseguite in anestesia generale. È indicato in condizioni gravi, con lo sviluppo di una peritonite estesa. Questa tecnica è applicata a pazienti anziani con alto rischio operativo. Viene anche praticato nei giovani, con forme acute di ulcera peptica, senza segni cronici pronunciati.

La sutura viene eseguita nel caso in cui l'infiammazione purulenta si verifica più di sei ore. Questa operazione può avere complicazioni. Il periodo postoperatorio richiede una terapia farmacologica prolungata.

L'escissione è assegnata al paziente se ha un'ulcera di lunga durata di grandi dimensioni che non può essere suturata. Si esegue in quei casi in cui ci sono due o più fori passanti, e anche se la perforazione è causata dalla comparsa di un tumore. L'escissione è prescritta nello sviluppo della peritonite in meno di 12 ore.

In questo caso, il paziente viene rimosso parte dello stomaco. Al paziente viene assegnato un gruppo di disabilità. Dopo l'operazione, è indicato il trattamento con farmaci antibatterici. Le complicazioni dopo le operazioni sono rare. Fondamentalmente, è un difetto emorragico nel tratto digestivo o la formazione di ascessi locali. Ci può anche essere una rottura di punti di sutura con la penetrazione del contenuto dell'intestino nel peritoneo.

Nel periodo postoperatorio, oltre alla terapia farmacologica, viene mostrata una dieta rigorosa. Durante i primi due giorni è consentito solo l'uso dell'acqua. Quindi, puoi prendere cibo liquido: zuppa di carne macinata, porridge in acqua, gelatina. Dopo dieci giorni, gradualmente introdotto nella dieta prodotti come verdure bollite, prodotti di latte acido, carne magra e pesce.

Dopo il ritorno a una dieta normale, è necessario rispettare i principi di una sana alimentazione. Dovresti usare prodotti naturali sani, come frutta e verdura, latticini, carne a basso contenuto di grassi di varietà dietetiche. È necessario ridurre al minimo l'assunzione di cibi fritti, piccanti e salati, marinate e prodotti affumicati. Bere alcolici e fumare sono assolutamente inaccettabili.

Ai primi segni di rilevare un'ulcera perforata, cercare immediatamente un aiuto qualificato. Se c'è una gastrite, non ritardare il suo trattamento per evitare lo sviluppo di malattie più gravi.

Ulcera perforata dello stomaco

Perforato (perforata) ulcera - pesante, minacciando la morte del paziente, una complicazione di ulcera gastrica e duodenale, che porta a lume post del tratto gastrointestinale (GIT) dalla cavità addominale. Come risultato, sotto l'influenza di stimoli chimici, fisici e microbiche presenti negli alimenti tra le masse - sviluppare peritonite richiede un intervento chirurgico urgente.

Il numero prevalente di casi di ulcere gastrointestinali perforate è osservato nella parete anteriore del bulbo del duodeno e nelle parti distali dello stomaco.

La perforazione può diventare una complicanza di un'ulcera acuta, nonché (più spesso) un lungo periodo del processo ulcerativo in corso.

Come manifestazione di altre malattie interne, si possono osservare difetti gastrointestinali perforati nell'esofago, intestino tenue e crasso. Tuttavia, la loro presenza è estremamente rara, pertanto il termine "ulcera perforata" è associato alla sconfitta dello stomaco e del duodeno.

L'ulcera peptica è molto diffusa in tutto il mondo, colpendo dall'8 al 12% della popolazione adulta. Il picco più alto di occorrenza (72-82%) cade sull'età praticabile - da 20 a 50 anni.

Il rischio di sviluppare ulcere negli uomini è 10-15 volte superiore a quello delle donne. Ciò è dovuto alle peculiarità dell'effetto degli ormoni sessuali femminili (estrogeni), che trattengono l'eccesso di attività secretoria delle ghiandole della mucosa gastrica.

Il diametro dell'ulcera è in media di circa 3 cm, ma ci sono difetti nella mucosa fino a 10 cm di diametro.

La frequenza di perforazione di ulcera varia 2-32% del numero totale dei pazienti e dipende da diversi parametri che vanno dalla qualità del trattamento e dei servizi di diagnostica per la popolazione e che terminano con le condizioni climatiche del paese stesso accordo con le caratteristiche della dieta tradizionale.

I pazienti con ulcera peptica, che vivono nel territorio dell'ex Unione Sovietica, rischiano di ottenere una complicazione della loro malattia sotto forma di perforazione nel 6%.

È stato notato il collegamento della perforazione con il periodo primavera-autunno, che, a quanto pare, ha a che fare con la stagionalità della esacerbazione della malattia.

Ci sono caratteristiche specifiche per l'età di localizzazione dell'ulcera perforata:

1. Il più comune (75% dei casi), foratura piazzata nelle parti iniziali del duodeno 12 e si verifica di età compresa tra 20-40 anni di sesso maschile tra i con una breve storia di ulcera. Ulcera perforazione può verificarsi a questa età, e improvvisamente, tra il benessere totale in persone che erano a conoscenza della presenza di lei in precedenza.

2. Un'ulcera peptica con localizzazione nello stomaco è tipica per i pazienti di età compresa tra 50-60 anni, affetti da ulcera peptica con periodi di esacerbazioni e remissioni per un lungo periodo di tempo.

Ma, non dimenticare i singoli casi casuistici di perforazione delle ulcere durante l'infanzia. Anche gli anziani (oltre 80 anni) non sono immuni da questa complicanza.

Cause di ulcere perforate e fattori di rischio

Come è stato detto prima, perforazione dell'ulcera nella stragrande maggioranza dei casi, questa è una complicazione di un'ulcera peptica che ha un decorso cronico.

Il momento iniziale per la perforazione è:

  1. L'esacerbazione della malattia sottostante è perifocale da un'ulcera esistente.
  2. Riempimento dello stomaco con aumento del volume di cibo.
  3. Rafforzare l'acidità del succo gastrico.
  4. Precisione nella dieta, dovuta all'assunzione di alcol e cibo piccante.
  5. Grande carico fisico improvviso.

In considerazione del fatto che questi momenti sono validi solo in condizioni di ulcera peptica, ha senso soffermarsi maggiormente sulle cause del suo sviluppo.

Va notato che tutti questi fattori sono dirette a rendere uno squilibrio nel delicato equilibrio fattori interni esistenti proteggono fattori mucosa e aggressione gastrointestinali, la maggior parte dei quali (acido cloridrico, acidi biliari, enzimi pancreatici, Lysolecithin), tranne batteri Helicobacter pylori prodotte anche il corpo del paziente per una buona digestione.

Il sistema protettivo della mucosa è:

  • uno strato sufficiente di muco prodotto dalla stessa membrana e uno strato di cellule superficiali dell'epitelio;
  • Bicarbonati, prodotti dalla mucosa del duodeno;
  • configurazione (dovuta alla sua struttura) insensibilità di una parte delle fibre del tessuto connettivo che forma parte della parete dell'organo cavo agli enzimi alimentari contenuti nel succo digestivo;
  • caratteristiche del rifornimento di sangue allo stomaco e al duodeno;
  • sostanze ormone-attive prodotte dalla membrana mucosa (gastrina, secretina, somatostatina);
  • intensità dei processi di rigenerazione.

La teoria generale dello sviluppo dell'ulcera peptica, negli ultimi anni, contiene la versione del ruolo decisivo di Helicobacter pylori nello sviluppo dell'ulcera peptica. E i fatti della semina (il 90% nei pazienti con ulcera duodenale e l'80% con la presenza di un'ulcera nello stomaco) lo confermano. Inoltre, lo schema rigido della terapia antibatterica, utilizzato in questi pazienti, offre eccellenti tassi di recupero.

Dato che il 50% della popolazione mondiale è infetto da questo batterio e sono portatori di Helicobacter pylori, diventa chiaro che un fatto di semina per lo sviluppo di ulcera peptica non è sufficiente.

Nell'indebolimento delle proprietà protettive dell'organismo e nell'attivazione delle proprietà patogene del microrganismo, sono inclusi molti altri fattori di rischio per lo sviluppo dell'ulcera gastrica. Questi stessi fattori contribuiscono all'esacerbazione del processo ulcerativo esistente, che, in determinate condizioni descritte in precedenza, può portare alla perforazione delle ulcere.

  1. Immunodepressione di varia origine (radiazioni e chemioterapia, infezioni gravi, ecc.).
  2. Inizialmente, ceppi aggressivi di Helicobacter pylori.
  3. Sonno interrotto e lavoro durante il turno di notte.
  4. Uso incontrollato e prolungato di farmaci antinfiammatori non steroidei (naprossene, ibuprofene, aspirina).
  5. Stress a lungo termine causato da stress psicofisico cronico.
  6. Uso di (anche breve) alcuni farmaci: anticoagulanti (warfarin, eparina), corticosteroidi (prednisolone), alcuni farmaci chemioterapici (spironolattone, bevacizumab, niacina).
  7. Fumo. Azione indirettamente, aumentando il livello di secrezione acida, ridotta microcircolazione mucosa con conseguente riduzione della produzione propri antidoti gormonalnoaktivnyh (prostaglandine) e bicarbonati.
  8. Abuso di alcol A causa di danni diretti alle forti bevande della mucosa e alla stimolazione della produzione di acido cloridrico.
  9. persistenti violazioni della potenza di ricezione e la complessità delle condizioni di normale digestione: estremamente alta o bassa temperatura del cibo, spezie eccesso, prevalenza fritte o prodotti, crusca (razioni) affumicata.
  10. Fattore ereditario La presenza di difetti geneticamente determinati nella mucosa gastrica sotto forma di metaplasia (la comparsa di elementi non caratteristici delle strutture della mucosa gastrica). Tali malattie includono la sindrome di Zollinger-Ellison.
  11. Già esistente nelle malattie gastrointestinali croniche del paziente (gastrite, pancreatite).

classificazione

1. Perforazione di un'ulcera cronica.

2. Perforazione di ulcere acute (sintomatiche (ormonali, stressanti, ecc.)).

3. Perforazione in caso di lesione tumorale della parete dell'organo cavo.

4. Perforazione per malattia parassitaria.

5. Perforazione dovuta alla violazione della circolazione locale (trombosi arteriosa o venosa, aterosclerosi).

  • curvatura piccola o grande;
  • parete anteriore o posteriore del corpo cardio, antrale, prepilorico, pilorico o gastrico.

2. Ulcere del duodeno:

Secondo il quadro clinico:

1. Perforazione nella cavità addominale (tipica, coperta).

2. perforazione atipica:

  • nel premistoppa;
  • imballaggio piccolo o grande;
  • nella cellulosa retroperitoneale;
  • in interdigitale, chiaramente delimitato da altri organi e tessuti, cavità.

3. Perforazione con sanguinamento:

In termini di sviluppo di peritonite:

1. Fase di shock primario (sviluppo di peritonite chimica).

2. Fase di semina con microrganismi e sviluppo di peritonite batterica.

3. Fase della reazione infiammatoria sistemica (clinicamente con segni di benessere immaginario).

4. Fase di grave sepsi addominale con peritonite purulenta diffusa.

I sintomi di ulcere perforanti

La tipica perforazione del difetto ulcerativo, come già accennato, si sviluppa quando le masse alimentari vengono versate nella cavità addominale.

Il primo periodo (peritonite chimica).

Dura 3-6 ore, dipende dal diametro della perforazione e dal volume di riempimento dell'organo perforato con masse alimentari. Inoltre, la peritonite si sviluppa più intensamente quando viene perforata la parete dello stomaco. In alcuni casi, con il deflusso del contenuto del duodeno nella cavità addominale, le manifestazioni di una peritonite purulenta comune non possono essere osservate anche 12 ore dopo la perforazione.

Il debutto della malattia può essere chiaramente determinato dal dolore improvviso acuto del carattere "pugnale" nella regione epigastrica. Alcuni pazienti confrontano i loro sentimenti con una "bruciatura con catrame bollente". Con forza e intensità, dicono che questo dolore non può essere paragonato a nulla.

Il dolore può essere localizzato inizialmente come quadrante superiore ombelicale e destra, che è più tipico per ulcere perforate 12-duodeno, e diffuso al lato destro dell'addome, che nel tempo per coprire l'intero stomaco.

La perforazione della parete anteriore dello stomaco si manifesterà per irradiazione sulla spalla sinistra (dovuta alla stimolazione del nervo diaframmatico mediante l'accumulo di gas) e alla metà sinistra dell'addome.

Con l'accumulo di gas nella metà destra della cupola del diaframma, il dolore può essere irradiato per le stesse ragioni e nell'arto superiore destro.

Disordini dispepettici sotto forma di vomito per questo periodo non sono caratteristici, tranne che come fattore stimolante prima della perforazione diretta.

Il dolore persistente, induce i pazienti ad accettare una posizione in cui, per un po 'di tempo, può essere placata: sul lato (più spesso a destra) e con gli arti inferiori portati all'addome.

La pelle diventa pallida, coperta di sudore freddo. Una faccia con tratti appuntiti e occhi vuoti.

Gli indici della pressione sanguigna sono ridotti. Il polso è normale, con un possibile rallentamento (come indicatore di irritazione del nervo vago).

Si richiama l'attenzione sulla respirazione superficiale e rapida, principalmente di tipo toracico. Una caratteristica interessante della respirazione in questo periodo è l'impossibilità di un ulteriore set di aria dopo una normale inalazione, che senza problemi si verifica in condizioni normali quando non vi è sovratensione dei muscoli addominali.

Quando si esamina l'addome, una tensione muscolare pronunciata e flaccida della parete addominale anteriore si riversa negli occhi. Lo stress è permanente con un disegno in rilievo dei ponti dei tendini nelle direzioni trasversali ("addome scafoide") ed è più pronunciato nella proiezione della perforazione. Il paziente non permette di toccare l'addome, portando via le mani del medico. La palpazione morbida con una forte spinta della mano dall'addome causa un aumento del dolore (un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg).

Tuttavia, nelle persone con obesità grave, anziani e pazienti indeboliti, la pressione della stampa potrebbe non essere determinata. Inoltre, la tensione muscolare non può essere determinata nei pazienti con intossicazione alcolica.

Insieme con la reazione dei muscoli addominali, perforazione del corpo cavo indica affidabile rilevamento di gas libero nella cavità addominale. Può essere determinato picchiettando lungo il bordo inferiore delle costole in posizione orizzontale. Caratterizzato dal fatto che la situazione sintomo Spizharnogo: toccando il linea ascellare destra alla posizione del paziente sul lato sinistro, al posto del suono poi smussata previsto dà "scatola" del suono - thympanitis.

Ma dobbiamo ricordare che in presenza di un processo adesivo nella cavità addominale, il pneumoperitoneo non può essere rilevato.

La peristalsi dell'intestino è ancora conservata durante questo periodo.

Un segno caratteristico dello sviluppo della peritonite durante la perforazione può essere il dolore delle parti pelviche del peritoneo quando si raggiunge il fluido patologico dei piani inferiori della cavità addominale. Questo sintomo è determinato con un esame vaginale del dito e / o rettale. Durante la palpazione della parete posteriore del baldacchino vaginale e lungo l'accessibilità con le dita della parete anteriore del retto - si manifestano sensazioni dolorose pronunciate. Inoltre, questo disagio può essere rilevato già nelle prime ore dopo la perforazione in quasi tutti i pazienti.

Il secondo periodo (fase di peritonite batterica).

Si verifica dopo circa 6 ore dopo la perforazione. Acuta prima di questo, i sintomi di una catastrofe nella cavità addominale riducono la loro intensità e il paziente può avere l'impressione di migliorare il proprio benessere. Tuttavia, in uno studio obiettivo, è possibile determinare l'aumento dell'intossicazione con l'aumento della frequenza del polso quando diminuiscono i parametri della pressione arteriosa convenzionale. La temperatura corporea aumenta. Il rumore della peristalsi dell'intestino scompare con la comparsa di "silenzio morto" con auscultazione, che indica una paresi tossica ("paralisi") dell'intestino. Nell'analisi generale del sangue, un rapido aumento del numero di leucociti è determinato rispetto ai precedenti indici.

Il comportamento generale del paziente cambia. Diventa acritico alla sua condizione, inutilmente euforico, chiede di essere lasciato solo.

L'addome inizia a prendere parte ai movimenti respiratori, la tensione dei muscoli della parete anteriore e il dolore si indeboliscono.

Quando si copre la perforazione con un fascio di un epiploon, il dolore durante la palpazione nella regione epigastrica - può generalmente scomparire.

La stessa immagine può essere osservata con l'uso di analgesici. Ciò potrebbe erroneamente rassicurare il paziente e il medico che per primo ha visto il paziente in questo periodo della clinica delle ulcere perforate.

Tuttavia, il continuo sviluppo di peritonite, tra gli altri risultati della ricerca, può indicare lo stesso dolore sullo studio digitale vaginale-rettale, e una sindrome positiva Shchetkina-Blumberg. Inoltre, diventa segni più pronunciati di gas libero nella cavità addominale. Quando la percussione pendenza aree addome del paziente in posizione orizzontale, è possibile determinare la comparsa di liquido libero nell'addome. Visti dalla lingua che appare secca, con placca deposizione grigio sulle superfici superiori e laterali.

Se a questo e ai precedenti stadi, per varie ragioni, il paziente non riceve cure chirurgiche, la malattia entra nella fase più difficile del suo sviluppo.

Il terzo periodo.

Un forte deterioramento delle condizioni del paziente si verifica dopo circa 12 ore dopo la perforazione e indica una marcata intossicazione dovuta alla progressione della malattia di base.

Uno dei primi segni dell'inizio di questo periodo è la comparsa di vomito indomabile. Porta alla disidratazione, che complica ulteriormente le condizioni del paziente.

La pelle diventa secca, la temperatura corporea aumenta prima a 38-40 ° C, seguita da una diminuzione sotto 36,6 ° C. L'impulso raggiunge 120 battiti al minuto, con una pressione sistolica che scende sotto i 100 mm. Hg. Art.

Il paziente diventa svogliato, indifferente, non reagisce immediatamente agli stimoli esterni.

L'addome viene ingrandito aumentando il volume di gas e liquidi liberi. La sindrome di irritazione del peritoneo è positiva.

L'escrezione urinaria delle urine cambia: la diminuzione del volume di rilascio delle urine viene sostituita dalla sua completa assenza.

Progressione della leucocitosi nell'analisi generale del sangue con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. A causa della disidratazione, l'emoglobina e l'ematocrito sono in aumento. Lo studio dello stato alcalino dell'acqua del corpo indica iperkaliemia e la presenza di acidosi metabolica.

Di norma, l'istituzione di una diagnosi e la fornitura di cure chirurgiche in questo periodo della malattia hanno un effetto positivo in rari casi.

Il quadro clinico nei casi di posizione atipica ulcera perforata (circa il 5% perforazione) si verifica quando la loro posizione nel reparto cardiaco e nella parete posteriore 12 del duodeno. In entrambi i casi, il contenuto del tratto gastrointestinale penetra il grasso retroperitoneale, provocando la sua successiva infiammazione. Ma il primo segno di una tale situazione la penetrazione di aria nello spazio retroperitoneale, causando gonfiore del tessuto sottocutaneo (enfisema), il lato sinistro del torace e la zona sopraclaveare quando localizzazione di ulcere nel reparto cardiaco e l'ombelico e la superficie laterale destro dello stomaco, con la diffusione dei lombi, quando la perforazione della parte posteriore pareti del duodeno. sensazione di pelle in questi luoghi dà un "scricchiolio della neve freddo pungente." sensazione speciale dita

Inoltre, alcune ulcere dell'intestino 12-peristogu possono essere aperte (penetrate) nella testa del pancreas. In queste situazioni, la malattia può manifestarsi con un forte sanguinamento intestinale e (con il movimento all'indietro del reflusso alimentare) vomitando con il sangue.

Quando perforando un'ulcera di piccola curvatura e la parete posteriore dello stomaco in una piccola sacca di omento, può comparire un'immagine simile a quella di una peritonite acuta.

Inoltre, quando perforazione ulcera nell'adiacente grande o piccola ghiandola a causa del fatto che attraverso il difetto parzialmente o completamente nascosto da queste strutture, malattie clinica fluiranno cancellati - e dobbiamo ricordare che per evitare gravi complicazioni in futuro.

Ulcera perforata: diagnosi

1. Dati clinici.

Per la perforazione è molto caratteristico di un improvviso insorgere sotto forma di un attacco di dolore. È importante avere una storia di anamnesi ulcerosa o segni di gastrite.

2. Esame con palpazione e auscultazione.

Le caratteristiche descritte in precedenza sono determinate.

3. Diagnosi radiografica.

Con il suo aiuto, è possibile determinare l'aria nella cavità addominale (nell'80%). È necessario allo stesso tempo, in base alle caratteristiche caratteristiche ("semilunity sub-diaframmatica"), differenziarsi dai segni dell'intestino intruso. Inoltre, va ricordato che occasionalmente, nelle donne di età avanzata, a causa dell'atonia delle tube di Falloppio, l'aria può anche penetrare nello spazio sottodiaframmatico.

4. Diagnostica endoscopica.

Effettuato con un risultato negativo dell'esame radiologico, ma con un persistente sospetto di perforazione dell'ulcera. Permette di rilevare un difetto ulcerativo, determinarne la localizzazione. L'aria forzata per la diffusione dello stomaco causerà un aumento del dolore addominale, che può diventare un ulteriore criterio diagnostico. Una ripetizione della radiografia del sondaggio della cavità addominale dopo l'endoscopia indica chiaramente un aumento di aria nello spazio sottodiaframmatico.

5. Elettrocardiogramma (ECG).

È necessario valutare le prestazioni del cuore, la presenza di cicatrici, la determinazione del ritmo irregolare del battito cardiaco e la conduzione degli impulsi interni, che è importante per pianificare i metodi di anestesia e il rischio di intervento chirurgico. Inoltre (e questo è importante!), La presenza della cosiddetta forma addominale (clinicamente) di infarto miocardico è esclusa con l'ECG.

6. Ultrasuoni: questo metodo di diagnosi è inefficace nei casi classici di perforazione. Tuttavia, in presenza di peritonite limitata (ascessi), i picchi possono indicare la loro localizzazione. Inoltre, in base ai suoi risultati, è possibile determinare la presenza di fluido libero nella cavità addominale e il suo volume. La sua origine è differenziata già sulla base di altri metodi di esame e dati clinici della malattia.

7. Ricerca di laboratorio.

Un esame del sangue dettagliato e dettagliato fornirà informazioni sulla presenza di una reazione infiammatoria del corpo. La biochimica rileverà l'intossicazione e i cambiamenti nell'equilibrio acido-base. Inoltre, con l'aiuto della biochimica (analisi per l'amilasi), è possibile escludere (confermare) la presenza di pancreatite acuta nella differenziazione delle diagnosi.

8. Laparoscopia diagnostica.

Viene eseguito in presenza di evidenti sintomi clinici di irritazione del peritoneo per chiarirne la fonte.

Controindicazioni all'uso della laparoscopia diagnostica, in casi dubbi:

  • obesità grave;
  • violazione dell'integrità del diaframma;
  • processo di adesione massivo nella cavità addominale;
  • disturbi della coagulazione del sangue (emofilia, ecc.);
  • ernie giganti nella parete anteriore della cavità addominale;
  • shock e gravi condizioni generali.

Trattamento di ulcere perforate

La diagnosi di area gastroduodenale dell'ulcera perforata, implica una forte tattica di gestione del paziente - la conduzione di un intervento chirurgico di emergenza. Su ciò che il paziente dovrebbe essere informato.

In caso di fermo rifiuto del paziente dall'operazione, il paziente è condannato. Il trattamento conservativo con il metodo di Taylor, proposto in questi casi, fornisce un tasso di sopravvivenza estremamente basso in presenza di numerose complicanze.

Trattamento conservativo

È dato per riferimento storico. Vale la pena notare che alcune fasi del trattamento conservativo delle ulcere perforate utilizzando il metodo Taylor possono essere utilizzate quando un'operazione di emergenza è impossibile per varie ragioni oggettive e soggettive.

1. Introdurre una sonda gastrica transnasale per una liberazione una tantum dello stomaco dai contenuti, nonché un drenaggio costante per diversi giorni.

2. Applicare una vescica con una fionda allo stomaco.

3. La massiva terapia infusionale viene eseguita per:

  • normalizzazione dell'equilibrio acido-base;
  • disintossicazione;
  • nutrizione parenterale.

4. È indicata una terapia antibiotica massiva combinata con una durata minima di 7 giorni.

5. In caso di quadro clinico positivo, con l'aiuto della sonda inserita, prima di entrarvi, viene introdotto un mezzo di contrasto per il controllo a raggi X del possibile flusso di soluzione al di fuori dei confini dello stomaco e del duodeno.

Trattamento chirurgico

La preparazione preoperatoria include l'evacuazione del contenuto gastrico e il ripristino della normale pressione sanguigna nei sintomi dell'ipovolemia.

L'accesso avviene attraverso il terzo superiore della linea mediana dell'addome.

Dopo un controllo preliminare e la conferma della diagnosi di perforazione (sulla ricerca di massa alimentare nella cavità addominale), la rimozione di fluido chirurgo patologica determinata localizzazione difetto perforato, da cui, tra gli altri, dipende ulteriori tattiche di manipolazioni chirurgiche.

Le perforazioni delle ulcere nel tessuto retroperitoneale sono determinate impregnandolo con bile, sangue o con la definizione visiva di bolle d'aria.

Assegnare operazioni di risparmio di organi (perforazione di sutura) e operazioni radicali (resezione dello stomaco, escissione dell'ulcera perforata con piloroplastica e vagotomia, ecc.).

La scelta complessiva del beneficio operativo dipende da:

1. Il tempo è passato dall'esordio della malattia.

2. Proprietà delle ulcere (origine, localizzazione).

3. Severità dei fenomeni di peritonite e sua prevalenza.

4. L'età del paziente e la presenza di grave patologia concomitante.

5. Capacità tecniche dell'ospedale e competenze del team medico.

Indicazioni per determinati tipi di operazioni

Sutura di ulcera perforata:

1. Peritonite versata.

2. Prescrizione clinica di peritonite più di 6 ore.

3. Rischio anestetico e operativo estremamente alto:

  • Malattie associate degli organi interni nella fase di scompenso;
  • vecchiaia.

4. Ulcere acute (sintomatiche, stressanti), senza precedente anamnesi ulcerosa e segni di gastrite cronica.

L'ultimo punto sarà usato per i pazienti in giovane età.

tecnica funzionamento è semplice: dopo bordi escissione ulcere, suo bordo suturata attentamente due cuciture radami raccordo guaina muscolare e sierosa longitudinalmente (assialmente) e parzialmente trasversalmente, con il desiderio di mantenere un organo forma fisiologica senza effetto significativo sul diametro del suo lume.

Alla fine dell'operazione, il controllo visivo del contenuto della cavità addominale viene effettuato con l'installazione di scarichi temporanei.

Se ci sono strutture tecniche dell'ospedale, minimi fenomeni di peritonite, una certa formazione di medici, la sutura del difetto ulcerativo è possibile con l'aiuto di apparecchiature laparoscopiche (endovideososurgiche).

Resezione dello stomaco:

1. Consistenza cronica, gigante, grossolana di ulcere.

2. Sospetto per malignità del processo ulcerativo o per la presenza di un processo tumorale con perforazione.

3. Stenosi scompensata del dipartimento piloro-duodenale.

4. L'età del paziente è inferiore a 65 anni, in assenza di gravi malattie nella fase di scompenso.

5. Il fenomeno della peritonite prima dello sviluppo della natura fibrino-purulenta del processo infiammatorio (meno di 6-12 ore dall'esordio della malattia).

6. Capacità tecniche disponibili dell'unità chirurgica dell'ospedale e del suo personale.

Ci sono diverse opzioni tecniche per la rimozione gastrica, ma nella fase attuale l'operazione più richiesta è di Billroth II, nella modifica di Hofmeister-Finsterera o con l'applicazione di anastamosi secondo Ru.

Escissione dell'ulcera perforata con piloroplastica e vagotomia:

1. Prodotto dalla perforazione dell'ulcera con localizzazione sulla parete anteriore del bulbo del duodeno.

2. L'infiammazione nel peritoneo è minima e localizzata localmente.

La tecnologia dell'operazione realizza le possibilità della chirurgia plastica quando, rimuovendo grandi difetti, questo non influisce sul diametro del lume dell'intestino dopo l'operazione. Oltre a questo, dopo un accurato risanamento della cavità addominale, i rami del nervo vago responsabili dell'innervazione di questo tratto gastrointestinale vengono tagliati. Questo si ottiene abbassando la secrezione dello stomaco, il lavoro in eccesso delle ghiandole di cui, contribuisce alla formazione di ulcere nel bulbo del duodeno.

Con la perforazione simultanea dell'ulcera accompagnata da un sanguinamento massiccio in quest'area, la scelta è solo tra l'escissione dell'ulcera e la resezione dello stomaco.

Pilorantrumectomia con vagotomia con gambo:

1. Viene utilizzato in caso di insufficienza di anastomosi gastro-duodenale, quando la bocca della bocca del duodeno viene ingrandita.

2. Quando la perforazione combinata dell'ulcera dell'ulcera duodenale e la presenza di un'ulcera nelle parti distali dello stomaco.

È finalizzato alla rimozione del difetto ulcerativo con ulteriore imitazione, con l'aiuto di plastica, polpa, mentre contemporaneamente si taglia un ramo più grande del nervo vago.

Vagotomia prossimale selettiva con ulcerazione della perforazione.

Tale operazione in chirurgia emergenza è applicato in rari casi, specialmente nei pazienti giovani in tempi molto presto dopo la perforazione (fino a 6 ore) in assenza di cicatrici nelle regioni distali dello stomaco e l'iniziale 12-duodeno.

Complicazioni di interventi chirurgici.

In primo luogo, è chiaro che il rischio di complicanze postoperatorie e la morte aumentano risolutamente con ogni minuto di ritardo in azioni di trattamento decisive o con diagnosi tardiva di perforazione.

1. Occorrenza di peritonite locale limitata (ascessi degli spazi sub-diaframmatico, sub-epatico, intercigitico e Douglas).

Associato al controllo di scarsa qualità del bagno prodotto della cavità addominale.

2. Insolvenza delle cuciture intestinali con scarico ripetuto di contenuti intestinali nella cavità addominale.

3. Interruzione del passaggio dei contenuti intestinali nel tratto digestivo a causa di paresi intestinale postoperatoria o di un difetto nella tecnica chirurgica.

4. Attacco di broncopolmonite a causa del decubito forzato e riduzione delle funzioni protettive del corpo.

Ulcera perforata: prognosi

L'assenza di un trattamento chirurgico porta alla morte entro la settimana successiva alla perforazione, in quasi tutti i casi.

Nel trattamento chirurgico, la mortalità postoperatoria media è del 5-8% di varie complicanze associate alla gravità totale della condizione, dell'età e della patologia concomitante del paziente.

La seguente regolarità interessante di rischio di mortalità postin vigore è annotata:

Perforazione di uno stomaco o ulcera duodenale

Tra le malattie acute della cavità addominale, la perforazione dello stomaco e delle ulcere duodenali è di circa l'1,5%. La frequenza di questa complicanza nei pazienti con ulcera, ma i dati statistici di diversi autori variano tra il 5-15%. Secondo MG Shraiber (1961), si verifica spesso in giovane età - tra 20 e 40 anni (67,6%) e negli uomini si verifica 7-8 volte più spesso rispetto alle donne. Ci sono casi di perforazione di ulcere nei bambini sotto i 10 anni, così come negli anziani di oltre 80 anni. Oltre a esacerbare l'ulcera peptica, c'è un aumento del numero di perforazioni in primavera e in autunno.

Momenti di perforazione concomitanti sono: bere alcolici, riempire eccessivamente lo stomaco, stress fisico eccessivo, traumi, nonché emozioni negative.

patogenesi. Perforazione si verifica quando potere riducente e inferiore ulcerazione dei tessuti, che si sviluppa a diversi disturbi arteriosa pervietà (sclerosi multipla, trombosi, obliterazione). Ciò si traduce in una necrosi di questa zona, e perforazione. Questa spiegazione è indirettamente dimostrato dal fatto che la perforazione non sanguinamento nella parete dello stomaco o del duodeno, e la combinazione delle perforazioni con sanguinamento zona difetto avviene molto raramente (1%). In alcuni casi, la perforazione marcato e repentino avviene senza sintomi prima, come "una bomba" e quindi, presumibilmente, si basa su un fattore neuro-degenerativa acuta. Nella maggior parte dei casi, la perforazione è preceduto da un periodo di dolorosa ulcera peptica acuta, e poi probabilmente alla base del crollo delle pareti - l'ulcera si sta rafforzando le alterazioni patologiche nelle pareti delle piccole arterie, trombosi e ischemica neurite periarterial.

Perforazione di ulcera gastrica o ulcera duodenale avviene in tre modi: 1) la perforazione nella cavità peritoneale - 87%, 2) coperto con una perforazione - 19%, e 3) la perforazione e lo spessore del grasso retroperitoneale omentulum - 14%.

Perforazione nella cavità peritoneale comporta un rapido sviluppo di peritonite diffusa. Essudato estende lungo il canale destro peritoneale laterale e provoca pseudoperitonitis sviluppo e poi peritonite, soprattutto nel fegato, nella regione iliaca destra e nella pelvi. Come risultato, spesso vi sono errori diagnostici in forma di ipotesi circa appendicite e salpingo t. N. Inoltre, forse l'aspirazione di fluido e lo spazio subfrenico sinistra con frenikus-sintomo, malattia respiratoria dolorosa sulla sinistra e il dolore alla cintura spalla sinistra.

La perforazione nello spazio retroperitoneale causa lo sviluppo di ascesso retroperitoneale, flemmone, vero ascesso retroperitoneale sub-diaframmatico, phlegmon paracolico, sepsi. Il quadro di tale complicazione è caratterizzato da fenomeni più generali, che peritoneali.

Anatomia patologica. La perforazione avviene in ulcere profonde, fresche e vecchie, spesso callose. Un ruolo indubbio è giocato dalla localizzazione dell'ulcera. I più comuni sono la perforazione dell'ulcera sulla parete anteriore dello stomaco e il duodeno. I luoghi preferiti di localizzazione della perforazione sono la superficie anteriore della parte iniziale del duodeno, il gatekeeper, il luogo di passaggio del gatekeeper nel duodeno, un po 'meno spesso - la zona dell'angolo di bassa curvatura sotto a. gastricae sin., quindi appena sopra a. gastricae sin; molto meno spesso la perforazione si verifica nell'ulcera della sezione subcardiale della piccola curvatura dello stomaco.

Profondo penetranti ulcere della parete posteriore dello stomaco o duodenali perforate finiscono spesso in una specie: gradualmente penetrano (penetrare) adiacente a uno degli organi adiacenti - piccolo omento, pancreas, fegato, colon trasverso o suo mesentere. Per questo motivo non v'è alcuna perforazione libera o dissimulata e peritonite sviluppa.

Le dimensioni del foro libero variano da 1 a 5 mm di diametro. I suoi bordi sono ispessiti, callosi, infiltrati, fragili e fragili. Questo è particolarmente importante nell'operazione; se passi attraverso questi bordi delle cuciture, i fili delle articolazioni scoppiano, e il buco diventa più grande.

Coperto con una perforazione del primo accompagnata dai fenomeni di irritazione peritoneale acuta nell'epigastrio, seguiti poco fenomeni peritonite diventano più limitate, di solito nella zona immediatamente a destra e sopra l'ombelico, e poi si abbassano. Lo stato febbrile e i cambiamenti tossici nel sangue rimangono. Più tardi, a causa di cicatrice-adesioni cambiamenti attorno agli organi spazio sottoepatico ed il riassorbimento di immagine fluido scompare. V'è un altro risultato di perforazione segreta: purulente infiltrarsi e improvviso la sua svolta con la comparsa come secondario, peritonite purulenta diffusa o formazione di ascessi surrenale-subfrenici e levopoddiafragmalnogo infine ingorgo di e tromboflebite, ascessi intraepatiche, sepsi. L'esito dipenderà in larga misura la reattività del corpo del paziente e un intervento chirurgico tempestivo.

Quadro clinico La perforazione di solito si sviluppa in modo brusco, ma nel 20% dei casi si verifica come un evento subacuto, quando 2-3 o 4 giorni un paziente ha una esacerbazione del dolore epigastrico, ma senza sintomi di irritazione del peritoneo. Poi, all'improvviso, arriva un momento di grave dolore locale acuto con una reazione generale del corpo. Dopo ciò, l'immagine della perforazione acuta sboccia in pieno. A volte, specialmente nei pazienti anziani o molto indeboliti ed esausti, l'intera immagine della perforazione è letargica, camuffata e cancellata.

Nel periodo preparatorio alla perforazione (può essere chiamato prodromico), sono possibili intensificazione del dolore, temperatura subfebrile, stitichezza, nausea, vomito senza causa e brividi. Per un quadro tipico di perforazione acuta nella cavità addominale libera, ci sono 3 sintomi principali: 1) acuto, come il dolore "a dagger" nella regione epigastrica (95%); 2) un affaticamento muscolare, prevalentemente rettilineo, nell'epigastrio (92%) e 3) una storia di ulcera gastrica ulcera gastroduodenale (80%).

Tuttavia, nel 20% dei pazienti la perforazione è la prima manifestazione di ulcera peptica. Questo spesso si riferisce a persone molto giovani o, al contrario, a persone di età molto avanzata.

Il dolore in corrispondenza della perforazione è molto forte e può portare il paziente ad uno stato di collasso pronunciata: freddo, il sudore viscido sulla fronte, volto addolorato con gli occhi erranti, giallastra colore della pelle, estremità fredde (anche akrozianoz), respirazione superficiale, la sete, lingua secca. Pulse in un primo momento ha rallentato e anche aspro (impulso "vagale"), ma dopo un'ora o due c'è una tachicardia. pressione del sangue nelle prime ore e in seguito ridotta ulteriormente. Il vomito si sono verificati durante la perforazione acuta è relativamente rara, e quindi, se un paziente con sospetta perforazione continua, si tratta di una significativa probabilità parla contro la presenza di una perforazione a favore di qualche altra malattia intra-addominale acuto.

Uno studio obiettivo dell'addome rivela la palpazione più acuta e la tenerezza delle percussioni nell'epigastrio; un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg, inizialmente localizzato principalmente nell'epigastrio, ma dopo diverse ore si estendeva fino all'ombelico e sotto di esso, principalmente a destra, e anche attraverso l'intero addome.

La suddetta tensione muscolare simile a muscolo nell'epitelio e nel mesogastrio diminuisce gradualmente, ma i fenomeni peritoneali persistono insieme alla crescente flatulenza.

Nelle prime ore, le feci e il gas possono essere rimossi, ma poi la flatulenza si accumula e le feci, il gas e persino la ritenzione di urina si verificano. Il paziente cerca di mantenere la pace e si sdraia sulla schiena o sul lato destro piegato e portato sui fianchi dello stomaco.

Solo in singoli casi, come eccezione, può correre a letto e assumere pose bizzarre (ad esempio, un gomito del ginocchio, ecc.).

Con percussione del torace e dell'addome, scomparsa di ottusità epatica e sostituzione della timpanite pre- ed extraepatica. Contemporaneamente, il movimento del sintomo di Shchetkin-Blumberg nella regione iliaca destra e la comparsa di opacità in esso sono noti a causa dell'accumulo di un liquido che fuoriesce dallo stomaco, scendendo lungo il canale laterale destro. Questo sintomo di De-Kerven è molto caratteristico per perforare ulcere gastriche o duodenali.

Abbastanza spesso, ma non sempre l'irradiazione del dolore nella destra, nella sinistra o in entrambe le fronti secondo il principio di un frenico-sintomo. Lo stesso si può dire sull'iperestesia della pelle nelle zone di Zakharyin-Geda (D10-L1) sulla destra. L'esame rettale può rilevare il dolore nella cavità pelvica del peritoneo.

Corrente e previsione. Per diverse ore, il quadro clinico di perforazione ulcera acuta nella cavità peritoneale libera è chiaramente cambiando. Se entro le prime 5-6 ore di dolore grave osservata e disturbo emodinamico reflex generale grave, chiamato da molti "shock", poi l'intensità del dolore scompare. Giunge un pagamento disturbi emodinamici iniziale ridotto (ma non sono scomparsi del tutto) la tensione dei muscoli della parete addominale. Malattia entra in un periodo di "miglioramento immaginario", che dura 3-5 ore, e poi continua evoluzione e crescente condizioni peritonite. Solo nei pazienti molto debilitati o in persone in età avanzata durante il "miglioramento immaginario" potrebbe richiedere del tempo per un tempo più lungo, anche più di un giorno, ma una peritonite generalizzata molto sarà accompagnata da una manifestazione molto lento. Tuttavia, la progressione della peritonite condizione generale di tutti i pazienti drasticamente cambiato in peggio; sorgono tachicardia temperatura sproporzionato, aritmia, frequenza cardiaca scende contenuti e la pressione sanguigna. Ancora una volta, e ancora più profonda rastrematura caratteristiche facciali, pelle acquisire una tonalità terroso, la lingua diventa secca e ruvida, diventa incontrollabile vomito massa color caffè, rivelato paralitica gonfiore tagliente, e nel dolce ottusità percussioni addominale determinato movimento.

Il decorso clinico della perforazione non dipende solo dalla sua natura (perforazione nella cavità peritoneale, perforazione coperto, perforazione nel grasso retroperitoneale), ma in misura maggiore l'età del paziente, la reattività dell'organismo e malattie aggravanti. Questo è particolarmente vero per le perforazioni coperte e retroperitoneali. Perforazione nella cavità peritoneale in qualsiasi momento (senza intervento chirurgico urgente) terminare entro 70-80 ore dal momento della loro morte come conseguenza del verificarsi di peritonite diffusa.

Il quadro clinico della perforazione coperta non è così tipico. esordio acuto può perdere in tempi relativamente brevi la loro nitidezza e sostituito da un periodo di non "immaginario" e, forse, una vera e propria tregua che poi a poco a poco, invece di peritonite progressiva si sviluppa o infiltrato ostruttiva o ascesso sottodiaframmatica.

L'esodo alla suppurazione richiederà la dissezione dell'ascesso con il tempo, anche se vengono descritte scoperte spontanee nell'intestino o attraverso la parete addominale, in particolare attraverso l'ombelico.

Se l'ulcera perfora nello spazio retroperitoneale, il quadro clinico è poco simile al solito, ma più simile allo sviluppo di paranfrite acuta, un parassita flemmone con uno stato settico del paziente in rapida crescita.

In tutte le varianti di perforazione per il suo riconoscimento estremamente prezioso aiuto dà la consueta analisi clinica del sangue periferico. E 'rapidamente e drammaticamente aumenta leucocitosi 20 000 a 30 000 sono figure piuttosto infrequenti, e, più importante, anche sopprimendo aumento del numero dei globuli bianchi nella loro formula rapidamente aumenta bruscamente spostamento tossici. I cambiamenti nell'urina sono poco caratteristici; Nel periodo di peritonite, la proteina appare in esso, la microematuria è possibile.

diagnosi perforazione ulcera confermata da esame a raggi X in cui il risultato del gas dallo stomaco sotto il diaframma tra essa e il fegato si verifica Coated striscia mezzaluna. rilevazione del gas caratteristica di perforazione nascosta, e nei casi di perforazione nello spazio retroperitoneale sotto il diaframma non è accaduto, ma la rilevazione retropnevmoperitoneuma konturirovkoy descritto con uno o entrambi i reni o il rilevamento pneumomediastino. In questi casi, a volte nella regione lombare o al collo può apparire molto attenti crepitazione gas palpazione sensazione. Approssimativamente il 75% del pneumoperitoneo libero è osservato nella perforazione.

trattamento i pazienti che hanno avuto una perforazione di uno stomaco o un'ulcera duodenale, dovrebbero essere immediati e immediati. La laparotomia urgente è l'unica misura di successo, insieme alla quale devono essere trattate tutte le emodinamiche stimolanti e le forze protettive del corpo, compresa la trasfusione di sangue. Il metodo migliore analgesia è per questa operazione intratracheale etere anestesia e ossigeno dal casetta usando rilassanti, antistaminici e farmaci ganglioliticheskih. Il funzionamento di base è gastrectomia, durante la cucitura viene applicata solo perforazione ulcera nei pazienti anziani o in presenza di altre malattie o quando la perforazione prescrizione superato 8-10 ore e non già diffusa peritonite. Con la resezione è ragionevole di astenersi, se per qualche motivo si è rivelata condizioni inadatte in ospedale o quando un chirurgo esperto, non è sufficiente per la produzione di resezione gastrica in situazioni di urgenza. La cucitura di perforazione di un'ulcera di solito richiede in seguito una seconda operazione per eseguire un'ulcera e liberare il paziente dalla minaccia della sua malignità. Resezione realizzato nella gamma fino a 8 ore dall'inizio della perforazione (m. E. È ancora peritonite) pazienti, non più gravata, ben tollerato, e la mortalità immediata non supera il 2% negli anni successivi.